(1)私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者(以下これらを「暴力団員等」という。)に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
A.暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
B.暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
C.自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
D.暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
E.役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること